Documento sulle Prestazioni Sanitarie Etero-Determinate: Diritto alla Salute e Libertà di Scelta

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Documento sulle prestazioni sanitarie etero-determinate: diritto alla salute e libertà di scelta

A cura del Gruppo di Lavoro in Psicologia Giuridica presso l’Ordine degli Psicologi della Calabria.

Consulenza esterna: Dott. Gustavo Sergio, già Presidente del Tribunale per i minorenni di Napoli

Documento recepito dal Consiglio dell’Ordine nella seduta del 14 luglio 2017.

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Premessa
Gli interventi psicologici a carattere sanitario sono un formidabile strumento di tutela del benessere psichico, fisico e sociale messo a disposizione delle persone dalle professioni e dalle scienze psicologiche. Nello specifico la valenza curativa della psicoterapia è stata recentemente ribadita dal Sistema Sanitario Nazionale che ha inteso favorirne l’accesso inserendola nei Livelli Essenziali di Assistenza. Tuttavia, il ricorso alla psicoterapia necessita di peculiari condizioni di impiego che garantiscano gli interessi del paziente, favoriscano l’efficacia dell’intervento e ne limitino gli effetti iatrogeni. Tali condizioni sono fondamentalmente rinvenibili nelle teorie e tecniche di riferimento dei vari orientamenti psicoterapici.
Negli ultimi tempi appare diffusa e frequente la tendenza, di vari Tribunali, a prescrivere un trattamento sanitario, in genere un sostegno psicologico alla genitorialità e/o una psicoterapia, alla coppia genitoriale con l’obiettivo di affievolire il conflitto e recuperare le competenze genitoriali.
Nelle cause giudiziarie per l’affidamento della prole il Giudice, spinto dalla tutela e salvaguardia del minore, anche su suggerimento del Consulente Tecnico di Ufficio, talvolta dispone un trattamento sanitario a carico dei genitori da seguire individualmente e/o in coppia.
Molto spesso, le suddette pronunce prevedono, in caso di mancata adesione, la perdita dell’affidamento del figlio – con conseguente pregiudizio sulla responsabilità genitoriale – oppure l’inversione della abitazione abituale del minore (dall’uno all’altro genitore).

Alla luce di questa premessa, occorre precisare che è vietato imporre qualsiasi trattamento sanitario nei confronti di soggetti adulti. Divieto sancito dall’art. 32 della Costituzione italiana che recita al secondo comma:

[…] Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge…

Tale principio è anche espresso in una recente sentenza (Cassazione Civile, sez. 1, sentenza n. 13506/15 – Pres. Fabrizio, Rel. Bisogni) della Suprema Corte di Cassazione allorquando si chiarisce che:

la prescrizione ai genitori di sottoporsi ad un percorso psicoterapeutico individuale e a un percorso di sostegno alla genitorialità da seguire insieme è lesiva del diritto alla libertà personale costituzionalmente garantito e alla disposizione che vieta l’imposizione, se non nei casi previsti dalla legge, di trattamenti sanitari. Tale prescrizione, pur volendo ritenere che non imponga un vero obbligo a carico delle parti, comunque le condiziona ad effettuare un percorso psicoterapeutico individuale e di coppia confliggendo così con l’art. 32 della Costituzione.

Qualsiasi intervento di natura psicologica ha l’obiettivo di “promuovere il benessere psicologico dell’individuo, del gruppo e della comunità” attraverso una ridefinizione dei significati che la persona attribuisce alla realtà circostante.
Elemento a fondamento di una buona riuscita dell’intervento psicologico è la motivazione del soggetto al cambiamento di una situazione di disagio persistente.

La Consulenza Tecnica di Ufficio nei casi di valutazione della responsabilità genitoriale: la prassi attualmente più diffusa
L’accertamento peritale ha l’obiettivo di rispondere ai quesiti del Giudice in tema di responsabilità genitoriale (idoneità genitoriale), valutando sostanzialmente la situazione psicologica della famiglia divisa, con specifico riferimento all’esercizio delle funzioni genitoriali e ravvisando eventuali elementi di disagio del minore (soprattutto quando derivano da un inadeguato adempimento delle funzioni genitoriali) e proponendo interventi adeguati alla situazione.
Capita che il CTU concluda con il suggerimento, per i genitori, di intraprendere una psicoterapia o un sostegno psicologico al fine di ridurre il conflitto coniugale; suggerimento che, il più delle volte, si concretizza in una richiesta di una vera e propria prescrizione.

La prescrizione del Tribunale
Alla luce di questa prassi, su impulso della Consulenza Tecnica di Ufficio, il Giudice può orientare la propria decisione prescrivendo un sostegno psicologico per la coppia genitoriale e/o una psicoterapia individuale al fine di abbassare / rimuovere quel conflitto che di regola produce effetti pregiudizievoli per la vita quotidiana e per lo sviluppo psico fisico del figlio minorenne, investendo a tal fine anche i Servizi Sociali/Aziende Sanitarie Provinciali del territorio.
La prescrizione del trattamento sanitario sottende, spesso in termini espliciti, la minaccia di ulteriori provvedimenti sfavorevoli, in tema di affidamento del figlio e di responsabilità genitoriale, in quanto l’eventuale rifiuto di una o dell’altra parte potrà essere valutato come condotta ostativa alla corretta crescita del figlio, in quanto oppositiva al diritto alla bigenitorialità.

E’ possibile imporre un cambiamento?
Anche se con un intento generoso, aspirando a favorire incisivamente sulla presa di coscienza dei genitori responsabili della situazione conflittuale, è pacifico ritenere che imporre un cambiamento di un’idea o di un convincimento potrebbe risultare inefficace oltre che rappresentare una funzione distorta, questa sì, dell’intervento sanitario di tipo psicologico il quale non ha e non può avere come obiettivo quello di far cambiare idea alle persone, seppur nel supremo e condiviso interesse del minore, alla stregua di una esplicita/implicita minaccia se non cambi potresti perdere tuo figlio.
La premessa di un percorso di sostegno psicologico e/o psicoterapico è la motivazione del soggetto interessato dettata dalla sua libertà di autodeterminazione e di scelta.
Lo psicologo non è in grado di cambiare le idee e di modificare i distorti convincimenti mediante un’imposizione indotta da un soggetto terzo. Alla base della relazione tra paziente e professionista vi sono l’alleanza, la fiducia, il rispetto reciproco e una condivisione degli obiettivi terapeutici co-costruiti e non prescritti dall’esterno.
Il genitore coinvolto in un trattamento sanitario di tipo psicologico dovrebbe poter liberamente esprimere le sue idee in merito alla propria situazione familiare al suo psicologo senza sentirsi già a priori giudicato dal professionista inteso alla stregua di un ausiliario del giudice, dunque di un’autorità che può adottare, anche indirettamente, provvedimenti che possono essere negativi per lui.
Senza motivazione risulta estremamente difficile, se non impossibile, intraprendere qualsivoglia intervento psicologico per ridurre la conflittualità coniugale, anche perché, laddove essa ci fosse già, probabilmente, la regolazione dei rapporti con i figli si sarebbe potuta maturare in sede di mediazione familiare o di negoziazione assistita.
Nei casi di alienazione parentale in cui uno dei due genitori non riesce ad avere accesso al figlio a causa dell’altro genitore, quest’ultimo, di per sé, potrebbe non avere alcuna intrinseca motivazione a intraprendere un percorso terapeutico volto al ripristino del rapporto con l’ex partner e tra questi ed il figlio. Analoga mancanza di motivazione potrebbe valere per quest’ultimo.
La psicoterapia, in tali circostanze, potrebbe addirittura provocare perdite di tempo e nessuna possibilità per il genitore rifiutato di recuperare il rapporto con il figlio. Si pensi ai casi di alienazione parentale in cui un Tribunale, all’esito di una CTU, preveda soltanto un intervento sanitario sulla coppia genitoriale, senza disporre un intervento, più incisivo, volto all’allontanamento del figlio dal genitore irresponsabile. Quest’utlimo potrebbe, infatti, strumentalizzare lo spazio e il tempo dell’intervento terapeutico a danno dell’altro: per esempio, ritardando i tempi dell’intervento, spostandone date e orari, simulando una motivazione al cambiamento senza che ci sia un’effettiva intenzione.

Tempi, obiettivi e finalità della terapia giudiziaria e sua efficacia
Se è vero che un intervento psicologico può produrre un cambiamento, è altresì vero che per cambiare valgono i tempi di maturazione di ogni persona, occorre una dimensione confidenziale con un terapeuta inteso come professionista di esclusiva fiducia dell’assistito e non investito, anche indirettamente, dal giudice anche al fine di controllare l’evoluzione del conflitto (rectius “dell’intervento psicologico”) per l’adozione di ulteriori provvedimenti (anche negativi) nei propri confronti. Solo un rapporto di fiducia che scaturisce da una libera scelta della persona può alimentare e, poco a poco, sviluppare la motivazione al cambiamento.
Senza motivazione, tutti gli interventi psicologici potrebbero rivelarsi sterili e di breve durata.
Le dinamiche conflittuali della famiglia divisa, inoltre, sono molto complesse e intrecciate. Appare quindi difficoltoso per lo psicologo, per esempio, lavorare solo sulla coppia genitoriale tralasciando il figlio (magari inviato ad un centro di Neuropsichiatria Infantile).
In queste circostanze, ci si potrebbe interrogare non solo su quali possano essere gli obiettivi “forzati” dell’intervento, ma anche sull’eventuale possibilità per lo psicologo di interrompere il trattamento in qualsiasi momento lo ritenga opportuno, per svariati motivi legati sia allo stesso professionista, sia all’eventualità che il suo tipo di impostazione metodologica non sia indicata per quel tipo di situazione. Inoltre, interrotto l’intervento, genitori e psicologo dovrebbero comprendere come procedere: ritornare dal Giudice per altre indicazioni o esercitare l’autonomia nella scelta di un altro professionista.
Da un punto di vista tecnico gli obiettivi degli interventi psicologici, prescritti dal giudice, non sono riferibili ad una tecnica scientificamente valutata, né i tempi e la frequenza degli interventi dipendono da peculiarità operative derivanti da determinate scuole, quanto, piuttosto, dalle risorse dei servizi effettivamente disponibili.
In realtà prevalgono gli obiettivi contenuti nelle prescrizioni – eventualmente maturati in sede giudiziaria nell’ambito di una CTU – e non necessariamente condivisi dagli operatori dei servizi chiamati a realizzare un intervento per definizione progettato da altri e per di più non sulla base di un consenso liberamente maturato ed espresso da parte delle persone interessate.

Criticità legate al Codice Deontologico degli psicologi
A complicare maggiormente il quadro, vanno poi considerati alcuni articoli del Codice Deontologico degli Psicologi che evidenziano le criticità dell’intervento psicologico eseguito per ordine, diretto/indiretto, del Tribunale:

il rispetto di opinioni e credenze altrui (Art. 4 C.D.): “nell’esercizio della professione, lo psicologo rispetta la dignità, il diritto alla riservatezza, all’autodeterminazione ed all’autonomia di coloro che si avvalgono delle sue prestazioni; ne rispetta opinioni e credenze, astenendosi dall’imporre il suo sistema di valori…”;

l’autonomia professionale (Art. 6 C.D.): “lo psicologo accetta unicamente condizioni di lavoro che non compromettano la sua autonomia professionale ed il rispetto delle norme del presente codice…” per tal motivo, lo psicologo potrebbe opporsi o interrompere un intervento, per svariati motivi, anche se imposto da un Tribunale;

il segreto professionale (Art. 11 C.D.): “lo psicologo è tenuto a mantenere il segreto delle informazioni apprese durante il suo esercizio professionale”;

libertà di scelta (Art. 18 C.D.): “in ogni contesto professionale lo psicologo deve adoperarsi affinché sia il più possibile rispettata la libertà di scelta, da parte del cliente e/o del paziente, del professionista cui rivolgersi”;

il consenso informato (Art. 24 C.D.): il genitore o entrambi dovrebbero essere resi edotti dallo psicologo sulle “informazioni adeguate e comprensibili circa le sue prestazioni, le finalità e le modalità delle stesse, nonché circa il grado e i limiti giuridici della riservatezza, al fine di esprimere un valido consenso informato” che si tradurrebbe, invece, in un paradossale “consenso imposto” oppure in un “consenso viziato” dalle eventuali ripercussioni sulla responsabilità genitoriale in caso di rifiuto del trattamento;

interruzione del rapporto terapeutico (Art. 27 C.D.): “lo psicologo valuta ed eventualmente propone l’interruzione del rapporto terapeutico quando constata che il paziente non trae alcun beneficio dalla cura e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà dal proseguimento della cura stessa. Se richiesto, fornisce al paziente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi”;

sviluppo della libertà di scelta (art. 39 C.D.): “lo psicologo presenta in modo corretto ed accurato la propria formazione, esperienza e competenza. Riconosce quale suo dovere quello di aiutare il pubblico e gli utenti a sviluppare in modo libero e consapevole giudizi, opinioni e scelte”.

Conclusioni
Alla luce delle osservazioni effettuate finora sulle prestazioni sanitarie etero-indotte, nello specifico sostegno psicologico alla genitorialità e psicoterapia, si richiama l’orientamento maggioritario della giurisprudenza di legittimità (Cassazione Penale, sez. 5, sentenza n. 16678/16 – Pres. Fumo, Rel. Settembre) secondo cui il presupposto indefettibile di ogni trattamento sanitario risiede nella scelta, libera e consapevole – salvo i casi di necessità e di incapacità di manifestare il proprio volere – della persona che a quel trattamento si sottopone, considerando la persona soggetto attivo e partecipe dei processi decisionali che lo riguardano per l’attuazione del diritto alla salute.
Ogni intervento sanitario coatto sui soggetti adulti dovrebbe assumere le forme di un Trattamento Sanitario Obbligatorio e non quelle di un invito-imposizione tanto da provocare, già in partenza, un significativo pregiudizio al trattamento sanitario di natura psicologica, lesivo della libertà dell’individuo.

Catanzaro, 8 maggio 2017

GdL Psicologia Giuridica
Marco Pingitore (Coordinatore)
Giovanni Lopez
Massimo Aiello
Rocco Chizzoniti

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